Palliativ vård för barn med MPS – behövs det?

José Antonio Porras Cantarero (Spanien).

Palliativ vård är en helhetsåtagande – barnets kropp, hjärna och själ är inblandade, men också hela familjen med vårdnadshavare och syskon behöver både vara med men också själva få del av vården. Läkare, sköterskor, psykolog / psykoterapeut, socialarbetare och i förekommande fall religiös hjälp är delaktiga. Detta är en stor och komplex organisation och rollen som administratör ska inte underskattas.

Palliativ vård är värdefull redan från diagnos hela vägen till patientens död. Den kan utföras hemma, på sjukhus eller på vårdhem / hospice, och detta måste anpassas efter patienten och sjukdomens progress.

Normalt är processen till dödens inträffande lång och inte plötslig. Det är viktigt att dra nytta av detta för att ha en ärlig diskussion om saker som är svåra att besluta. Det kan vara saker som smärtlindring , livsuppehållande åtgärder och sömnmediciner, men också icke medicinska frågor som begravning, minnesstund, frågor om obduktion och donation av organ för forskningsändamål. Alla dessa frågor kräver balans och avvägning mellan rationella fakta och känslor, och behöver normalt tid för att kunna mogna till beslut som är bra för patienten och vårdnadshavare. Relationen mellan det medicinska teamet och familjen är mycket viktiga.

Bedövning och hantering av luftvägar för MPS-patienter

Maria Carmen Roqueta och Carme Pàmies (Spanien)

1980 beskrevs MPS som ”det värsta problemet vad gäller luftvägar av alla för en narkosläkare för barn”. I dag finns mycket mer erfarenhet – men det är fortfarande en svår och känslig procedur. Och för många procedurer där det kan räcka med lokalbedövning för friska barn, krävs nedsövning av MPS-patienter.

Ett stort problem är intbubering – många MPS-varianter har stor risk för svår eller mycket svår intubering. Detta måste undersökas separat innan nedsövningstillfället.

Denna presentation var mycket bra men som lekman känner jag att jag inte vågar försöka mig på att sammanfatta de olika medicinska moment som krävs för en säker narkos av en MPS-patient. Det är vitalt att din eller ditt barns läkare är medveten om att detta inte är en normal nedsövning – men att det går att göra på säkert sätt.

Beteende- och sömnproblem hos MPS-patienter

Mar O’Callaghan och Mireia del Toro (Spanien)

Normalt visar patienter först problem med beteende och/eller sömn, innan kognitiva funktioner visar nedsättning. Viktigt att först undanröja möjliga miljöfaktorer, som hörselnedsättning, smärta av olika slag, och hydrocefalus. Hydrocefalus (”vattenskalle”) är vanligt och kan vara ett symtom snarare än en orsakt till problemen. Det är också viktigt att inrätta rutiner för till exempel mat och sömn för att se om problemen minskar.

Medicinering är mycket knepigt – det finns ingen enstaka medicin som fungerar, man måste testa sig fram långsamt med långa perioder med varje medicin och styrka för att se om det uppstår positiv eller negativ effekt. Detta kan vara mycket frustrerande för familjen och patienten själv.

Flera varianter (I, II, VI och VII) har stor risk för problem i de övre luftvägarna. Detta kan leda till sömnapné, och i sig orsaka sömnproblem. Även försvagad muskelfunktion i till exempel diafragman ger liknande problem.

Det är etablerat att MPS III-patienter har naturligt lägre halter av Melatonin (kroppens eget sömnhormon) än friska barn.

45,5 % av familjer rapporterade ändring av arbetstid för att hantera barnen. 22,7 % rapporterade att en eller båda föräldrarna slutade arbeta, och ytterligare 9,1 % bytte jobb för att hantera sjukdomen.

En fråga var om man har studerat CBD, alltså olika former av cannabisolja. Detta har inte studerats så noga, de två läkarna var skeptiska bland annat för att tillvänjningen är stark, det vill säga man behöver ofta höja dosen för att få samma effekt.

Förväntningar och begränsningar i MPS-behandlingar

Joseph Muenzer, (USA). MPS är ett komplext behandlingsområde – även om grundorsaken är liknande, är effekterna mycket olika, och graden av allvarlighet samt när symtom visar sig mycket varierande. Så även helt utan behandling får man mycket olika utfall.

Det kan räcka med så lite som 1-2 % av normal enzymaktivitet för att korrigera GAG-funktionen.

Stamcellstransplantation är en kraftfull behandling, men har två stora problem: måste ske i mycket unga år, helst 9-12 månader, och dödligheten vid själva transplantationen är hög – kanske så hög som 5-10 %. Gäller främst MPS I, man har gjort försök med MPS II, MPS III och MPS VI. MPS II och III har inte alls visat lika goda resultat.

ERT (enzymterapi) finns för MPS I, II, IVa, VI och VII (inte för IVa i Sverige), och har visat goda resultat – längre liv och ökad livskvalitet. Men det är inte ett botemedel, utan en behandling. ERT har god effekt på visa organ, men i praktiken ingen effekt på hjärnceller på grund av blod-hjärnbarriären. ERT är effektiva, men vi har troligen ett jobb att göra för att optimera doseringen, tidsåtgången för infusioner, och annat.

Det finns studier som tyder på att ansamlingen av GAG sker redan på fosterstadiet. Tidig diagnosticering är viktig, och inkludering i PKU-tester skulle ge stor effekt.

Sammanfattning:

  • Tidig start – det går inte att bota eller reversera sjukdomen, allt vi kan göra i dag är bromsa
  • Det krävs nya metoder för att hantera problem med centrala nervsystemet,
  • Genterapi är lovande för till exempel MPS III (och andra med stor påverkan på CNS), men det finns problem och alla kommer inte kunna dra nytta av det.

Stamcellstransplantation hos MPS II-bebisar

Långsiktiga effekter av stamcellstransplantation hos MPS II-patienter, Maria Escolar (USA)

Man har främst fokuserat på den typ som får stora negativa effekter på kognitiv funktion.

Teorin är att stamcellstransplantation ger effekt som kan korsa blod-hjärnbarriären. Man delade upp patienter äldre eller yngre än 19 månader vid transplantationstillfället.

Den äldre gruppen visade liten eller ingen förbättring än förväntat hos obehandlade – men gruppen som behandlades yngre än 19 månader visade stora förbättringar i alla undersökta beteenden.

Detta understryker ännu en gång vikten av tidig diagnos, och för denna typ av behandling är inkludering i PKU-testet mycket viktig.

Kliniska studier

Emil Kakkis, USA, pratar om hur de kliniska studierna har krävt störe och större antal deltagare – de första fick godkännande med 10 deltagare (1995).

Både FDA (USA) och EMA (EU) har börjat kräva dubbel-blinda studier med placebo till hälften av patienterna. Detta ställer stora etiska frågor: är det etisk acceptabelt att se hälften av patienterna försämras kraftigt medan andra gruppen mår relativt sett bättre?

För att lösa detta har man börjat med att randomisera tidpunkten när olika patienter går från placebo till aktiv substans. Alla blir därmed behandlade, med start under en 48-veckors period, men något skilda tidpunkter. Denna metod sägs vara 5 gånger mer kraftfull.

Det är svårt att få godkännande av behandling för till exempel MPS III, för normalt godkänns inte enbart förbättring av biomarkörer, till exempel halten av Heparansulfat, utan också demonstrerad förbättrad hjärnfunktion.

Vi behöver gå tillsammans med andra genetiska sjukdomar med försämrad hjärnfunktion för att få godkännande av biomarkörer som bra nog för att få behandling godkänd. Det är stora kognitiva skillnader naturligt mellan till exempel 5-åringar, men biomarkörerna är goda prediktorer för framtida utveckling.

Emil Kakkis tror att det absolut går att behandla även MPS III.

MPS – screening av nyfödda

Efter några inledande välkomstfraser, pratar dr. Fritz Wijburg, Nedeländerna, om den screening av nyfödda för MPS I som görs där. Den första screeningen gjordes för sjukdomen PKU, och kallas i dag för PKU-test i Sverige, men görs för flera sjukdomar än denna.

Globalt ser det så klart mycket annorlunda ut – i det som slarvigt kallas Västvärlden är över 90% av alla nyfödda analyserade, men i till exempel Indien är det färre än 10%.

I Nederländerna började man 2021 screen för MPS I, som en av 37 olika sjukdomar. logiken var som följer:

  1. Ofta lång tid från första symtom till diagnos, extra lång för de som inte har Hurler
    1. Över tid har denna tid inte förbättrats – om något har den blivit lite längre de senaste åren för MPS I
    2. Detta leder till slutsatsen att Awareness Campaigns (vilka har gjorts) inte har fungerat
  2. Tidig diagnos undviker skador på både barn och familj
  3. Tidig diagnos är viktigt för att familjen ska kunna fatta beslut om flera barn på rätt grunder

Problem med screening av nyfödda:

  1. Hög andel falska positiva – många som fick utslag hade inte sjukdomen, färre än 2 % av positiva utslag hade sjukdomen!
    1. Därför gör man NBS i två steg – först indikator, sen bekräftelse
  2. Hur beslutar man om optimal behandling?
    1. Hurler, Hurler-Scheie, och Scheie ska behandlas annorlunda (stamcellstransplantation eller enzymterapi). Men det diagnosticeras normalt via till exempel ansiktsform, vilket inte syns på nyfödda
    2. Man gör en gensekvensering – ofta syns det på genotypen om det är till exempel en Hurler-diagnos.
    3. I värsta fall får man vänta tills vidare symtom uppträder

Diskussion om MPS II i Nederländerna; etisk diskussion beroende på att 75% av Hunter-patienter får nedsatt hjärnfunktion, och ERT hjälper inte mot detta. Att inkludera test för en sjukdom som inte kan behandlas kan få föräldrar att inte vilja veta, och därmed avstå från att ta med sina barn i NBS.

I slutändan tycker Dr. Wijburg att det finns fler för- än nackdelar att börja med NBS för flera MPS-varianter, åtminstone MPS I, II, IV och VI.

ECRD – undersökning om Covid-19

EURORDIS har initierat en webbundersökning om hur Covid-19 har påverkat möjligheterna till vård och omsorg för patienter med sällsynta diagnoser. Denna undersökning är öppen för alla länder, alltså inte bara EU-länder, och den är ännu inte klar – undersökningen kan du nå här, den tar ungefär 15 minuter att fylla i och målgruppen är patienter eller vårdnadshavare till patienter med sällsynt(a) diagnos(er).

Frågorna rör en mängd områden, och resultaten är ännu inte klara – undersökningen är öppen till 17 maj – men man presenterade några tidiga trender.

Covid-19 har haft mycket stor påverkan på gruppen sällsynta diagnosbärare. Av de som svarat uppgav hela 9/10 att deras vård påverkats negativt. Detta kan innebära att man inte kan få habilitering, men också att man inte får komma på uppföljningar, att undersökningar ställts in, att behandlingar avbrutits eller skjutits upp. Hela 3/10 uppgav att denna påverkan är så allvarlig att de känner att den medför fara för deras liv. Många behandlingar är livslånga och måste skötas regelbundet och kontinuerligt – men många vårdgivare inklusive sjukhus har stängt sina dörrar för alla som inte har Covid-19.

Det är helt uppenbart att patienter med sällsynta diagnoser blir en bortglömd grupp, igen tvingas man tyvärr säga. När något i världen uppstår som är utanför det normala, läggs allt fokus på det nya och man glömmer bort vilka lägre prioriterade grupper som kastas ut med badvattnet. När man stänger samhället, när man inte ser till att sjukhus kan hantera sina “vanliga” patienter så får det följdeffekter, starka följdeffekter för sådana som är helt beroende av samhällsfunktioner.

Nu är det här en studie med svar inkomna från över 80 länder, och det finns ännu ingen statistik nedbruten per land. 195 av ungefär 6.000 svar var från Sverige, och min uppfattning är att i alla fall svenska sjukhus varit framgångsrika i att skapa separata ingångar och flöden för de som inte är där för Covid-19-relaterade åkommor. Men även i Sverige är det vanligt att man ställt in till exempel habilitering och annan behandling. Vilket får följdeffekter.

ECRD – dag 1

2020 var året då Stockholm skulle stå som en gnistrande vårgudinnelik värdinna för ECRD – European Conference on Rare Diseases and Orphan Products. Sen hände något… och konferensen återuppstod i en virtuell kammare skräddarsydd för denna publik. 1.400 deltagare loggade in för att lyssna på Kronprinsessan Victoria, flera EU-kommissionärer, Sveriges Socialminister Lena Hallengren, VM-guldmedaljören och EU-parlamentarikern (med mera, med mera, med mera…) David Lega och en massa andra människor. Samt varandra, tack vare teknikens under.

En tidig reflektion var att det här är ändå väldigt nyttigt – många människor med funktionsnedsättningar eller sällsynta diagnoser kan aldrig gå på konferens, så där som jag kan. Och plötsligt får man en liten mikroinsikt i hur begränsande “vanligt” vardagslevande kan vara. För en person som inte kan resa, eller har svårt att höra i en bullrig miljö, eller som fysiskt eller psykiskt inte orkar med en konferens är den här typen av virtuell konferens inte ett nedköp – utan tvärtom ett lyft!

Ett starkt tema verkar vara att vi mer och mer går över till ett holistiskt perspektiv, där patienten är i centrum – inte diagnosen. Särskilt för sällsynta diagnoser, som också ofta har flera mer eller mindre allvarliga problem (både kroppsligt och själsligt) är det viktigt att ses som en människa, för allt hänger ihop. EU-kommissionären Stella Kyriakides (Health and Food Safety) pratade om “the patient as a starting point”, patienten som utgångsläget och lovade att verka för att patienten både som individ och som kollektiv ska finnas med runt bordet på alla nivåer. Som individ när olika behandlingar diskuteras, som kollektiv när budgetar och långtida hälso- och sjukvårdsstrategier diskuteras. Hon avslutade starkt med att lova “We have committed that there will be available and affordable medicins for all EU patients – this includes the rare disease patients”. Behandlingar för sällsynta diagnoser är ofta väldigt dyra då man traditionellt betalar per patient för hela forsknings- och utvecklingskostnaden. Få patienter, dyr behandling.

David Lega annonserades som inspirationstalare, och valde att inte hälla för mycket socker i kaffet… Han berättade om besök i Rumänien och Albanien med fruktansvärda missförhållanden för “sådana som jag”, hur Spanien under trycket av patienter med Covid-19 tvingats införa triage vilket innebär att personer med funktionsnedsättning valdes bort från – förvägrades alltså – vård trots att de inte har underliggande risk för död i just denna sjukdom. Och han menade att vi både har kommit oerhört långt på vägen mot en högklassig och jämlik vård – men att vi har väldigt långt kvar till målet. “There is a big difference between what the EU can do – and what we want to do” Han påpekade vidare att för sådana som hans hemland Sverige finns det en risk att man blir bekväm och jämför sig med “medelnivån” och tänker att så länge vi är bättre än medel är det rätt lugnt. Men ambitionen borde alltid vara att vara så bra det absolut går, och att hela tiden bidra till att höja medlet. Han avslutade med att berätta om sin egen resa. Hans liv började med en “dom” från tidiga barnläkare att han aldrig skulle kunna sitta utan stöd men sedan började en resa tillsammans med många – familj, kompisar, lärare, idrottstränare, habiliteringspersonal, inspiratörer… Vi är alla delar av ett lag – till att kunna sitta i rullstol, sedan tävla, och vinna VM-guld, och sätta världsrekord, till EU-parlamentet. “I want us to create a society where everyone can be their most” – ett samhälle där varje medborgare kan bli det bästa hen kan bli.

Ett mycket passande uttalande som får sammanfatta dag 1 för min del.

IMPSN 2019 – Läkemedelsbolag

Under eftermiddagen första dagen kom ett antal läkemedelsbolag och delgav oss utdrag ur de projekt och försöksstudier kring olika MPS-sjukdomar. Vi kommer sinom tid få kopior av hela presentationerna (hoppas jag), men här är lite av mina anteckningar från varje bolag. Presentationerna var cirka 15-20 minuter långa med tid för en kort frågestund.

Alla dessa presentationer fokuserar på vad bolagen kallar mogen forskning, men för oss som har eller är diagnosbärare är det i realiteten ett eller ett par år tills det blir möjligt att ansöka om att få komma med i en försöksstudie, och flera år bort innan det kan bli frågan om regelrätta behandlingar att få tillgång till via svensk sjukvård. Men jag ville ändå skriva något kort om vad som kan komma i framtiden.

Takeda (Shire)

Takeda har flera studier kring läkemedel för sällsynta sjukdomar i olika faser. Det som stack ut var att de har två studier kring utveckling av bättre varianter av två läkemedel för MPS II-patienter, som i dag ges som regelbundna enzym-infusioner. De nya varianterna ska injiceras i ryggmärgen, och förutom de effekter på leder, skelett och mjukdelar man redan i dag får ska de nya varianterna även påverka hjärnan, och förhoppningsvis kunna bromsa eller till och med hindra försämringar i kognitiva funktioner.
Som vanligt är den stora frågan om dessa kommer lyckas transporteras förbi hjärn-blodbarriären, men vi ser fram emot att höra mer om dessa när det blir tal om klinisk studie på människor.

Takeda Charitable Access Program

Takeda pratade också kort om något de kallar Charitable Access Program. Det är kortfattat ett program där Takeda på egen bekostnad tar på sig att behandla patienter med MPS II, Gaucher eller Fabry. Programmet är främst tänkt för patienter i länder där dessa behandlingar inte ges i dag, vilket så klart innebär att det blir en orättvis fördelning – vissa patienter får behandling, andra inte. Men det ger vissa människor möjlighet att få behandling som inte har det i dag, det sätter en stark press på såväl regeringar och läkemedelsverk som försäkringsbolag att ge alla patienter tillgång – och det ger i alla fall behandling mot mycket svåra sjukdomar till några som annars inte skulle fått det. Flera andra bolag har motsvarande program för sina behandlingar.

Ultragenyx

Ultragenyx har en behandling mot MPS VII (Sly), vilken vi inte har i Sverige så helt kort noterade jag att de behandlar cirka 80 patienter i världen, samtidigt som de har 160 anställda som jobbar med just denna sjukdom (på existerande och framtida behandingar)

Sanofi Genzyme

Även Sanofi Genzyme har ett program de kallar Humanitarian Program, för att kunna erbjuda behandlingar utanför normal sjukvård, eller på ställen där sådan egentligen inte existerar. Just nu kunde de dock inte presentera något nytt för MPS-patienter, mer än att det är ett område de också jobbar på och hoppas kunna presentera något snart. De har i dag enzym-behandling för MPS I.

BioMarin

BioMarin har gjort en studie om hur patienter till slut får en sällsynt diagnos, och kom fram till att det i genomsnitt krävs 4,7 remisser till olika läkare innan en MPS-diagnos kan ställas. De hade nedslående nyheter från en barnläkarkongress “Europaediatrics in Dublin”: av 1.500 deltagande barnläkare var bara 25 intresserade av ett symposium om MPS 🙁

De presenterade ingen ny forskning, men däremot något som kallas HELP Initiative. Det är ett litet paket med saker som kan vara bra för en MPS-patient, bland annat ett kort med information om sjukdomen och en bricka att ha om armen eller halsen med nödvändig information för till exempel ambulans- eller akutpersonal som så klart inte känner till MPS. Jag har kontaktat vår svenska kontakt för att se om detta kan vara något även för Sverige.

De har också utvecklat ett enkelt blodprov – “blood spot test” för flera olika varianter av MPS (se bilder nedan) som de har introducerat på flera ställen. Därefter vidtog en längre diskussion om vilka länder som har vilken sort av screening på nyfödda, vad gäller MPS.
Blood spot testBlood spot test

De har inget motsvarande Charitable Access eller Humanitarian Program, och fick hård kritik för detta av de närvarande.

Regenxbio

En intressant sak var att Regenxbio har något de kallar för “plattform”, vilket är teknologi som kan användas av andra forskningsgrupper och läkemedelsbolag för att bygga vidare med egna skräddarsydda behandlingar på. Plattformen gör med andra ord att andra bolag snabbare kan komma fram till en klinisk försöksfas och snabbare till färdigt läkemedel.

Regenxbio jobbar själva med att ta fram genterapibehandlingar mot MPS I och MPS II (samt Batten), och samarbetar med Abeona, Lysogene och Esteve vilka jobbar med MPS III. Plattformen i det här fallet kan kortfattat beskrivas som att Regenxbio tar fram en metod för att skapa en virus-vektor (ett genmodifierat virus) AAV9 som man kan använda för att introducera förändrad DNA-kod direkt till celler i hjärnan. För MPS I och II patienter skulle det innebära att de med en injektion i hjärnan kunna få förbättrad kognitiv funktion, men också att denna injektion minskar behovet av enzymbehandling (ERT) och även hjälper de som av olika anledningar inte kan få ERT. För MPS III-patienter är detta en möjlighet att bromsa eller helt stoppa försämringen av hjärnans funktioner.

De rekryterar nu patienter till försök för de två egenutvecklade behandlingarna för MPS I och MPSII:
– För MPS I söker de 5 patienter med “severe or attenuated neurocognitive deficit”, 1 över 18 år och resten över 6 år gamla
– För MPS II söker de totalt 6 pojkar mellan 4 månader – 5 år i ålder, den första har just fått sin behandling

Orchard

Orchard är ett litet bolag baserat i Boston (USA) med kontor i London och tillverkning i Kalifornien. De fokuserar också på genterapi men till skillnad från andra bolag som använder virus med modifierad DNA så använder Orchard kroppens egna stamceller. Som jag förstod tar man ut stamceller från patienten, manipulerar deras genetiska kod i Kalifornien och injicerar tillbaka dem i patientens blodström. Stamceller har förmågan att ta sig igenom hjärn-blodbarriären, och kan alltså även behandla sjukdomar med försämring av hjärnans funktion.

De har behandlat patienter med MLD (en annan sällsynt lysosomal sjukdom men med liknande problematik som MPS) över 8 år med totalt 33 patienter, med goda eller mycket goda resultat – för flera av patienterna har hjärnfunktionen hållit jämna steg med friska personer, även över tider på 5-8 år.

De har just nu 4 patienter i en “Clinical Proof of Concept” för MPS I, och de har försök i “pre-clinical trial” (alltså inte på människor, vilket är nästa steg) för både MPS IIIa och MPS IIIb. De jobbar också tillsammans med Brian Bigger på University och Manchester, som jag förstod det använder han deras teknologi eller en variant av den.

Abeona

Abeona har just nu två pågående studier, för MPS IIIa och MPS IIIb. För dessa kunde de inte presentera något nytt (på grund av att studien ännu inte löpt tillräckligt länge) men hoppas kunna delge preliminära resultat för åtminstone MPS IIIa under andra halvan av 2019, troligen i slutet av året.

De har också tagit fram något de kallar Sanfilippo Behaviour Rating Scale (SBRS), vilken är tänkt att användas för att mäta och klassificera MPS III-barn som ofta är svåra att klassa kognitivt med konventionella skalor som Bayleys och Vineland.